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Financement des petits hôpitaux

Le PLFSS poursuit la réforme du financement des hôpitaux pour sortir du tout tarification à l’activité (T2A). Ainsi, les financements des hôpitaux de proximité sont maintenus. Seule leur place au sein du code de la sécurité sociale évolue, puisque ce financement figurera désormais à l’article L. 162-23-15, au lieu du L. 162-22-8-2. Pour rappel, une dotation garantie est mise en place, calibrée sur la fragilité du territoire. D’après le Gouvernement, ce sont près de 250 établissements qui ont bénéficié de ces nouvelles modalités de financement en 2016. Par ailleurs depuis 2015, un financement « activité isolée », venant en complément de la T2A, a pour objectif de maintenir des activités indispensables, comme l’accueil des urgences ou l’activité d’obstétrique, au sein des hôpitaux de proximité.

La nouveauté se situe dans le domaine des soins ambulatoires, puisque le texte prévoit désormais la création d’un niveau de tarification intermédiaire entre prise en charge externe et hospitalisation de jour afin de permettre une valorisation adaptée de ces prises en charge. Il s’agit en particulier de lever différents obstacles au développement des prises en charge ambulatoires, notamment en répondant à la problématique des prises en charge « intermédiaires » entre l’activité externe des établissements de santé et l’hospitalisation de jour. Ceci est particulièrement important parce que certaines prises en charge de médecine ambulatoire, réalisées en établissements de santé, nécessitent en effet la mobilisation coordonnée de professionnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs et la réalisation d’une synthèse médicale sans pour autant nécessiter la mobilisation d’une place d’hôpital de jour ou le recours à un plateau technique.

Un ONDAM de retour au niveau de 2015

De son côté, l’ONDAM retrouve son niveau d’accélération de 2015 à 2,1%, après une forte décélération en 2016 à 1,75%. Dans l’ensemble, chaque branche de l’ONDAM retrouve son niveau de 2015. L’APVF souligne tout particulièrement le retour de la branche du fonds d’intervention régional (FIR) à 2,1%, alors qu’elle était à 1% en 2016. En effet, cette branche permet notamment le financement des maisons de santé pluridisciplinaires, des centres de santé et de la permanence des soins. L’APVF n’avait eu de cesse, à partir du PLFSS pour 2016, d'appeler l'attention de la ministre sur l'importance du FIR pour le maintien d’une offre de médecine de ville satisfaisante sur le territoire.

Soins de ville

En matière de soins de ville, les dispositifs prévus par le pacte territoire-santé 2 ou du CIR de Privas sont maintenus et/ou intégrés dans le texte. Le PLFSS déploie en outre la télé-médecine pour moderniser et enrichir l’offre de soins, renforcer l’accès aux soins et à l’expertise médicale. Il proroge d’un an les expérimentations prévues par la LFSS pour 2014 et les étend à l’ensemble du territoire afin d’accompagner toutes les initiatives – et non uniquement celles des 9 régions initialement retenues. Les démarches administratives seront allégées afin que les porteurs de projets puissent plus rapidement se lancer. Par ailleurs, la nouvelle convention médicale rend possible la rémunération de téléconsultations et du recours à la télé-expertise dans des contextes spécifiques où les bénéfices de la télémédecine sont déjà démontrés.

Par ailleurs, si le projet de loi tel que préparé par le Gouvernement ne prévoit pas la mise en place d’une régulation de l’installation des médecins ou la vaccination des pharmaciens, que l’APVF appuie, deux amendements adoptés contre l’avis du Gouvernement vont dans ce sens. Le premier, à l’article 43, met en place un dispositif de régulation en proposant que « dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. » Enfin, l’article 39 permet à l’Etat d’autoriser « le financement par le fonds d’intervention régional (...) de l’administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière aux personnes adultes. Un décret fixe les conditions d’application de cette expérimentation. » L’APVF est particulièrement favorable au décloisonnement des tâches et à cette extension des compétences des pharmaciens.

L’état des lieux, commandé en février par le ministère du logement, de l’égalité des territoires et de la ruralité et par le secrétariat d’Etat au commerce, à l’artisanat, à la consommation et à l’économie sociale et solidaire, est assez alarmiste.

Le document fait le constat d’une accentuation du phénomène de la vacance commerciale dans les centres-villes, dont le taux est passé de 6,1 % à 10,4 % entre 2001 et 2015. Cela fait plusieurs mois que l’APVF attire l’attention du Gouvernement sur ce phénomène, qui touche fortement les villes petites et moyennes. Selon le rapport, cette désertification découle de trois phénomènes, qui peuvent se conjuguer : un tissu socio-économique fragile, un déséquilibre concurrentiel entre les commerces de périphérie et du centre-ville et la perte d’équipements structurants ou de services du quotidien.

L’IGF et le CGEDD préconisent un agenda « France commerces » dont la mise en œuvre exigerait la mobilisation concertée des commerçants et des collectivités territoriales, et pour lequel l’Etat viendrait en appui avec des outils adaptés.

Il est proposé que la mise en œuvre de cet agenda soit suivi dans le cadre de la Commission de Concertation du Commerce (3C) récemment installé.

16 recommandations figurent dans le rapport. Elles sont articulées autour de 5 leviers d’action :

• encourager la définition de stratégies locales et définir des périmètres de centralité pour le développement du commerce : dans le prolongement de la loi NOTRe qui confie aux communautés de communes et d’agglomération la compétence en matière de politique locale du commerce et de soutien aux activités commerciales d’intérêt communautaire, l’IGF et le CGEDD recommandent notamment la généralisation de plans locaux d’urbanisme intercommunaux (PLUi);

• mieux assurer les équilibres avec des règles d’urbanisme commercial rénovées : ceci devrait passer par une meilleure prise en compte de l’aménagement commercial dans les stratégies de planification aux différents échelons territoriaux, à travers les documents de référence que sont le schéma régional d'aménagement, de développement durable et d'égalité des territoires (SRADDET), le schéma de cohérence territoriale (SCoT) et le PLUi ;

• coordonner les acteurs : il est proposé de promouvoir les managers de centre-ville et la mise en place d’une organisation permanente des acteurs publics et privés du commerce, en s’appuyant sur les bonnes pratiques mises en place dans certains pays ;

• accompagner les commerçants dans leur adaptation au commerce de demain : il est préconisé de renforcer la transition numérique des commerçants et de faire intervenir le FISAC dans le cadre de stratégies de développement commercial au niveau local ;

• mobiliser et gérer le foncier commercial : la mission recommande enfin de mettre à disposition des villes en difficulté des moyens d’ingénierie et d’action grâce au déploiement d’un réseau d’experts et d’opérateurs urbains spécialisés, encourager la création de foncières commerciales publiques-privées et mobiliser des financements spécifiquement sur la revitalisation commerciale du centre-ville.

Par ailleurs, le rapport pointe la nécessité d’engager une négociation à l’échelle européenne pour qualifier la protection des centres-villes comme une raison impérieuse d’intérêt général.

Martine PINVILLE a annoncé le fléchage d’un million d’euros pour financer dès que possible des stratégies de développement urbain. Si l’intégration du commerce de centre-ville au sein de stratégies d'urbanisme globales est indispensable, cela ne saurait suffire.

L’APVF demande au Gouvernement et aux parlementaires qui discutent du PLF 2017 de sanctuariser pour 2017 les crédits affectés au FISAC dont les montants n’ont cessé de diminuer ces dernières années et de procéder à une régionalisation de l’affectation de ce fonds.

L’APVF souhaite en outre une mobilisation accrue de la Caisse des Dépôts et Consignations capable d’apporter aux petites villes des compétences d’ingénierie et des financements pour leurs projets d’investissement dans le foncier commercial.

Pour rappel, le titre III de la loi avait pour ambition d’améliorer l’équité, la transparence et l’efficacité des procédures de gestion de la demande de logement social. Le titre IV visait à encourager le pilotage intercommunal des PLU et la densification des zones urbaines.

Les rapporteurs, Mme Audrey Linkenheld, député PS du Nord et M. Eric Strauman, député LR du Haut Rhin estiment que « plus de deux ans après sa promulgation, l’application de cette loi n’est pas encore complète car le changement des pratiques locales prend du temps mais que les progrès sont toutefois indéniables ».

Les OPH communaux pas toujours rattachés aux EPCI

Si la modernisation du secteur du logement social voulu par la loi ALUR « avance », le rapport pointe quelques contournements des dispositions du texte. Certaines communes cherchent par exemple à contourner l’obligation de rattachement des Offices Publics de l’Habitat (OPH) communaux aux EPCI, prévu par l’article 114 de la loi ALUR. Ce transfert doit être opéré avant le 1^er janvier 2017 mais certaines communes transforment leurs OPH en Société d’Economie Mixte (SEM) pour contourner cette obligation.

La mise en place des PLUi ralenti par la réforme territoriale.

Selon le rapport, le nombre de Plan locaux d’urbanisme intercommunaux a triplé depuis l’adoption de la loi passant de 100 en 2013 à 300 en 2015. La fusion des EPCI au 1^er janvier 2017, en application de la loi NOTRe perturbe toutefois cette dynamique dans certains territoires. « L’année 2016 a été une année d’incertitude sur l’architecture institutionnelle des EPCI. Cette incertitude a freiné les initiatives, les élus communaux attendant de connaitre le périmètre définitif des nouveaux EPCI avant de s’engager dans l’élaboration des PLUi » expliquent les rapporteurs.

Des outils opérationnels en faveur de la densification des zones urbaines

Les nouveaux outils créés par la loi ALUR pour développer l’offre de construction, favoriser la densification des zones urbaines et lutter contre l’étalement urbain sont « opérationnels » d’après les rapporteurs. Le nouveau règlement des PLU favorisent « l’urbanisme de projet » soulignent les rapporteurs. 

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Beaucoup de collectivités locales ont entrepris depuis plusieurs années une gestion rigoureuse de leurs ressources humaines mais la baisse des dotations semble avoir accélérée et étendue ce processus. En effet, toujours selon cette étude menée par Ranstad :

- 90% des communes interrogées estiment que la baisse de DGF va affecter leur gestion des ressources humaines et des recrutements ;

-60% d’entre elles ont déjà réduit leurs charges de fonctionnement en 2016 ;

-30% prévoient de le faire d'ici la fin de l'année ; 

-Et 55% jugent pourtant très peu probable d'avoir recours à une hausse de la fiscalité, contre 40% qui y ont déjà recours ou envisagent de le faire d'ici fin 2016.

La maitrise de la masse salariale, qui est une priorité dans quasiment toutes les collectivités, se traduit principalement par le non remplacement des départs en retraite (dans 62% des cas).  Dans 22% des collectivités, il est question de non-renouvellement des contrats de certains contractuels et dans seulement 8% des cas,  de transfert de personnels dans le cadre d'une mutualisation.

Dans ce contexte, le climat social au sein des collectivités se dégrade et les incertitudes liées aux réformes territoriales accentuent cette "morosité", qui est plus importante dans les communes de plus de 50.000 habitants. Les petites communes de moins de 5.000 habitants sont 43% à juger de même et les communes entre 5.000 et 15.000 habitants sont en revanche moins nombreuses à constater cette dégradation.

Le conseil d’orientation de l’Observatoire est composé de 10 élus locaux issus du CFL, de 5 représentants de l’Etat (2 pour le ministère des Finances, 2 pour le ministère de l'Intérieur et un pour le Commissariat général à l'égalité des territoires),
et présidée par le Président du CFL.

Antoine Homé, Maire de Wittenheim et Sécrétaire général de l’APVF, y représentera les petites villes.

Les membres de ce conseil doivent très prochainement faire connaitre leurs propositions pour la composition du comité scientifique et technique de l'organisme et adopter un programme de travail.

Ce nouveau lieu d’échange doit développer des outils d'analyse financière et statistique et doit permettre la mutualisation de pratiques et initiatives financières locales.

L’Observatoire publiera un rapport annuel sur les finances locales et des rapports thématiques deux ou trois fois par an. 

Alors que les mois à venir seront consacrés aux discussions parlementaires sur le projet de loi de finances pour 2017 et qu’au même moment la perspective des élections présidentielle et législatives de 2017 retient l’attention de tous et cristallise certains débats, l’APVF souhaite tous les mois donner la parole aux maires de petites villes pour mieux connaitre la réalité économique et financière de ces territoires, comprendre leurs décisions et leurs difficultés et relayer toutes leurs attentes pour 2017.

Retrouvez ici l'entretien de Pierre Jarlier, Maire de Saint-Flour

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