Un redressement progressif des comptes de la sécurité sociale
Le PLFSS pour 2016 prévoit que le redressement progressif des comptes de la sécurité sociale devrait se poursuivre. Il entérine pour l’année 2015 un déficit cumulé du régime général (maladie, vieillesse, famille, accidents du travail) et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) de 12,8 milliards, dont 9 milliards pour le seul régime général. Pour le régime général, cela représente une résorption du déficit de 700 millions d’euros, qui confirme celle de 2,8 milliards d’euros intervenue entre 2013 et 2014. Le Gouvernement a annoncé qu’ « à ce stade de l’année, les recettes encaissées sont conformes à la loi de finances de la sécurité sociale (LFSS) pour 2015.
Le PLFSS pour 2016 prévoit, lui, un déficit cumulé du régime général et du FSV de 9,7 milliards, ce qui correspond à son niveau d’avant la crise. Le régime général devrait voir près de 3 milliards de son déficit se résorber entre 2015 et 2016.
Pour la première fois depuis 2004, la branche vieillesse du régime général devrait revenir à l’équilibre. Cela résulte, pour une large part, de la réforme promulguée en 2010 (relèvement progressif de l’âge légal de départ à la retraite de 60 à 62 ans) et des dispositions votées en 2013 (allongement de la durée de cotisations pour obtenir une pension à taux plein, accroissement des cotisations de 0,3 point sur la période 2014-2017, etc.). Alors qu’elle accusait un solde négatif de 1,2 milliard d’euros en 2014, la branche vieillesse devrait, en 2016, afficher un excédent d’environ 500 millions d’euros.
La branche accidents du travail devrait connaître, pour la quatrième fois consécutive, un excédent, prévu à 500 millions d’euros dans le PLFSS pour 2016.
La branche famille connaît une nouvelle résorption de son déficit, qui devrait s’établir à 800 millions d’euros en 2016, contre 1,6 milliards en 2015. Le retour à l’équilibre est prévu pour 2018.
Le déficit le plus significatif reste celui de la branche maladie. Après un nouveau creusement en 2015, le déficit devrait se réduire fortement en 2016 pour atteindre 6,2 milliards d’euros. Un quasi-retour à l’équilibre est prévu pour 2019.
De son côté, Le FSV, dont le déficit avait augmenté entre 2015 et 2015, devrait légèrement baisser en 2016 pour s’établir à 3,7 milliards.
Une progression ralentie de l’Ondam
Le PLFSS prévoit une progression générale de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) de 1,75% en 2016, contre 2,1% en 2015 (taux de progression voté en LFSS 2015). Pour rappel, créé en 1996, l’ONDAM est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l’assurance maladie. Il est divisé en six sous-objectifs qui comprennent l’ensemble des dépenses de l’assurance maladie : les soins de ville, les établissements de santé, les établissements et services médicosociaux, le fonds d’intervention régional et une catégorie qui réunit les autres prises en charge.
Le niveau total de dépenses est estimé pour 2016 à 185,2 milliards d’euros. Les soins de ville représenteront le poste de dépenses le plus important de l’ONDAM avec 84,3 milliards, qui correspond à une progression de 2%. Les établissements de santé constitueront le second avec 77,9 milliards d’euros, soit une progression de 1,75%. Ces deux postes connaissent une diminution de leur progression de l’ordre de 0.2 point par rapport à 2015.
Le poste des établissements et services médicosociaux devrait connaître de 1,9%, soit une baisse de 0,3 point par rapport à celui de 2015, pour atteindre 18,2 milliards. Ces fonds constituent la contribution de l’assurance maladie au budget de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
En tout, la CNSA disposera d’une enveloppe de 19,5 milliards, puisque s’ajouteront aux 18,2 milliards d’euros de l’ONDAM, 1,2 milliard d’euros de recettes issues d’une fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) et 113 millions d’euros de droit sur les tabacs, ainsi qu’une reprise de 110 millions d’euros sur les réserves de la CNSA. Cela correspond à une augmentation des moyens de 405 millions d’euros, qui permettront de financer des nouvelles mesures : renforcement de l’encadrement en soins des Ehpad (100 millions d’euros), différents plans de créations de places supplémentaires (45 millions d’euros pour les établissements et services pour les personnes handicapées, 60,4 millions d’euros pour le plan Autisme 2013-2017, 40 millions d’euros pour les plans Grand âge et Alzheimer (reliquats de crédits pour ce dernier) et 8,1 millions d’euros pour le nouveau plan Maladies neuro-dégénératives). Par ailleurs, la loi sur l’adaptation de la société au vieillissement devrait entrer en vigueur au 1er janvier 2016.
A l’inverse de ces trois précédents postes, le fonds d’intervention régional, qui finance par l’intermédiaire des Agences régionales de santé (ARS) la permanence des soins ou les maisons de santé, fera l’objet d’une forte réduction avec une résorption importante de sa progression qui passe de 2,1% à 1%.
Le financement des établissements de santé
Le PLFSS devrait poursuivre la réforme du modèle de financement des établissements de santé. Les LFSS pour 2014 et pour 2015 ont notamment mis en œuvre le financement spécifique des activités isolées, le financement de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et la réforme sur le financement de la médecine hospitalière de proximité qui sera effective à compter de 2016.
Ces nouveaux modes de financement, notamment des activités isolées, ont pour but de sortir du tout-T2A. En effet, depuis 2004, la logique des financements des établissements publics et privés de santé est la même avec la tarification à l’activité (T2A) pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique (MCO). Il s’agit d’allouer les ressources en fonction de l’activité effective des établissements afin d’inciter ces derniers à accroître leur efficience. Cette logique comptable ne correspond pas aux réalités des hôpitaux de proximité et les mesures allant dans le sens d’une sortie du tout T2A constituent une évolution positive.
Le PLFSS prévoit un nouveau modèle de financement pour les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) par la mise en place au 1er janvier 2017 d’une dotation modulée à l’activité, qui articule de manière équilibrée des financements par dotations, permettant aux établissements de disposer d’un socle de ressources garanties et de mettre en œuvre des stratégies pluriannuelles, et des financements tenant compte des prises en charge réalisées par les établissements et de leurs spécificités. Afin de préparer cette réforme, les établissements de santé seront soutenus dès 2016 dans la mise à niveau de leurs systèmes d’information et la formation de leurs personnels. En anticipation du modèle cible, certaines missions d’intérêt général, telles que la scolarisation des enfants accueillis au sein des établissements SSR, seront financées dès 2016.
Par ailleurs, 100 millions d’euros seront mis à disposition des établissements afin de les accompagner dans les évolutions récentes qui leur sont imposées, notamment dans le cadre du projet de loi de modernisation du système de santé. Ces fonds seront destinés à l’installation des groupements hospitaliers de territoires, qui remplacent les communautés hospitalières de territoire et auront un caractère systématique, à l’encouragement des dispositifs innovants (via le développement des forfaits innovation qui rémunèrent l’activité liée aux actes et dispositifs médicaux innovants et via le soutien à l’investissement des établissements en faveur des équipements innovants), et aux dispositifs de soutien aux populations précaires.