Financement des petits hôpitaux
Le PLFSS poursuit la réforme du financement des hôpitaux pour sortir du tout tarification à l’activité (T2A). Ainsi, les financements des hôpitaux de proximité sont maintenus. Seule leur place au sein du code de la sécurité sociale évolue, puisque ce financement figurera désormais à l’article L. 162-23-15, au lieu du L. 162-22-8-2. Pour rappel, une dotation garantie est mise en place, calibrée sur la fragilité du territoire. D’après le Gouvernement, ce sont près de 250 établissements qui ont bénéficié de ces nouvelles modalités de financement en 2016. Par ailleurs depuis 2015, un financement « activité isolée », venant en complément de la T2A, a pour objectif de maintenir des activités indispensables, comme l’accueil des urgences ou l’activité d’obstétrique, au sein des hôpitaux de proximité.
La nouveauté se situe dans le domaine des soins ambulatoires, puisque le texte prévoit désormais la création d’un niveau de tarification intermédiaire entre prise en charge externe et hospitalisation de jour afin de permettre une valorisation adaptée de ces prises en charge. Il s’agit en particulier de lever différents obstacles au développement des prises en charge ambulatoires, notamment en répondant à la problématique des prises en charge « intermédiaires » entre l’activité externe des établissements de santé et l’hospitalisation de jour. Ceci est particulièrement important parce que certaines prises en charge de médecine ambulatoire, réalisées en établissements de santé, nécessitent en effet la mobilisation coordonnée de professionnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs et la réalisation d’une synthèse médicale sans pour autant nécessiter la mobilisation d’une place d’hôpital de jour ou le recours à un plateau technique.
Un ONDAM de retour au niveau de 2015
De son côté, l’ONDAM retrouve son niveau d’accélération de 2015 à 2,1%, après une forte décélération en 2016 à 1,75%. Dans l’ensemble, chaque branche de l’ONDAM retrouve son niveau de 2015. L’APVF souligne tout particulièrement le retour de la branche du fonds d’intervention régional (FIR) à 2,1%, alors qu’elle était à 1% en 2016. En effet, cette branche permet notamment le financement des maisons de santé pluridisciplinaires, des centres de santé et de la permanence des soins. L’APVF n’avait eu de cesse, à partir du PLFSS pour 2016, d’appeler l’attention de la ministre sur l’importance du FIR pour le maintien d’une offre de médecine de ville satisfaisante sur le territoire.
Soins de ville
En matière de soins de ville, les dispositifs prévus par le pacte territoire-santé 2 ou du CIR de Privas sont maintenus et/ou intégrés dans le texte. Le PLFSS déploie en outre la télé-médecine pour moderniser et enrichir l’offre de soins, renforcer l’accès aux soins et à l’expertise médicale. Il proroge d’un an les expérimentations prévues par la LFSS pour 2014 et les étend à l’ensemble du territoire afin d’accompagner toutes les initiatives – et non uniquement celles des 9 régions initialement retenues. Les démarches administratives seront allégées afin que les porteurs de projets puissent plus rapidement se lancer. Par ailleurs, la nouvelle convention médicale rend possible la rémunération de téléconsultations et du recours à la télé-expertise dans des contextes spécifiques où les bénéfices de la télémédecine sont déjà démontrés.
Par ailleurs, si le projet de loi tel que préparé par le Gouvernement ne prévoit pas la mise en place d’une régulation de l’installation des médecins ou la vaccination des pharmaciens, que l’APVF appuie, deux amendements adoptés contre l’avis du Gouvernement vont dans ce sens. Le premier, à l’article 43, met en place un dispositif de régulation en proposant que « dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. » Enfin, l’article 39 permet à l’Etat d’autoriser « le financement par le fonds d’intervention régional (…) de l’administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière aux personnes adultes. Un décret fixe les conditions d’application de cette expérimentation. » L’APVF est particulièrement favorable au décloisonnement des tâches et à cette extension des compétences des pharmaciens.